Esplai de GrÓcia
Full d'inscripciˇ

Esplai de Gràcia

Dades del nen o nena:
Nom i cognoms:
Data de naixement (dd/mm/aaaa):
Domicili:
TelŔfon:
Correu electr˛nic (opcional):
Pateix alguna....

IntolerÓncia alimentÓria? Quina/es?:

AlĚlŔrgia? Quina/es?:
Altres dades d'interŔs:


Dades del pare o de la mare:
Nom i cognoms:
DNI, NIF, NIE:
TelŔfon:
Correu electr˛nic:
Autoritzo el meu fill/a a assistir a l'Esplai de GrÓcia,
a l’EsglÚsia EvangŔlica de GrÓcia els dissabtes a les 17h.